Nyhetsbrevet Insidan frågade ICD-ansvariga i Sverige hur man hanterade dosbyten. Vi ställde följande frågor:
1. Dosbyten är förenade med en ökad risk för infektioner och kirurgisk reintervention. Vidtar ni särskilda åtgärder vid dosbyten?
2. Hur och när ger ni antibiotikaprofylax?
Staffan Sandgren, Borås
– Bra att ni intresserar er för detta problemområde. Det är ju devicebehandlinges allvarligaste problem som jag ser det.
1. Nej förutom att vi undviker reintervention så långt det är möjligt.
2. 2 g Ekvacillin 1 timme innan operation.
Johanna Sjöblom, Danderyd
Johanna
Sjöblom
1. Alla descutantvättas 2 gånger preoperativt och får preoperativ profylaktisk antibiotika (Ekvacillin eller Dalacin). Vi är frikostiga med att använda Gentaflece vid dosbyten, men alla får inte det.
2. Utökad antibiotikaprofylax får de som exempelvis tidigare haft infektionsproblem, de som har hudirritation (exempelvis psoriasis, exem, kronsika bensår etcetera), eller där man under operationen kan misstänka lågvirulent infektion (avikande vävnadsstruktur). På de sistnämda tas även odling.
Fredrik Gadler, Stockholm
Fredrik Gadler
– Vi använder antibiotikaprofylax till alla patienter, en engångsdos innan operation. Till dosbyten ger vi utöver detta lokal antibiotika i dosfickan, Gentafleece-kudde
Per-Erik Gustavsson, Gävle
– Vi har strikta rutiner vid alla deviceingrepp inklusive dosbyten: Extra åtsittande hårskydd (hjälm), operationssal med extra ren op-luft (senaste modell med laminärt flöde), begränsat antal personer i operationssalen utan spring in och ut.
Vi ger 1 dos Ekvacillin 2 g intravenöst inför alla ingrepp, förlängd behandling vid särskild anledning, till exempel långvarigt ingrepp. Ej peroral behandling i normalfallet.
Carina Blomström, Uppsala
– Vi har alltid strikta regler för alla deviceoperationer avseende folk, på sal etcetera.
Antibitoika ekvacillin intravenöst före och, beroende på infektionsrisk, i några dagar efteråt likaså om risken för infektioner är ökad.
Afsaneh Mohii-Oskarsson
– Vi ger alltid antibiotika intravenöst i samband med operation och nuförtiden sätter vi in antibiotikakuddar i dosfickan i samband med dosbyte. Efter operation ger vi peroral antibiotika i regel i 3 dagar.
Vi ger alla antibiotika peroperativt och antibiotikakudde samt peroral antibiotika postoperativt. Vid vissa fall, exempelvis svårddosbyte eller mycket blödning i samband med dosbyte, kan vi förlänga peroperal antibiotika till 5–7 dagar.
Peter Lindell, Örebro
1. Nej, vid själva ingreppet har vi samma vård- och sterilrutiner. Däremot har vi infört en medvetenhet om att välja system som har längre livslängd och inte fler sladdar än vad patienten behöver. I praktiken innebär det mest att vi väljer ICD VVI-system i de fall patienten inte har ett pacingbehov. Dels ger det färre dosbyten under patientens livslängd, dels innebär det mindre material under huden. Det är inte en kostnadsfråga utan medvetet för att minska antalet dosbyten och minska risken för reinterventioner som mer komplexa system för med sig. Jag har inte sett data som klart stödjer att DDD-system minskar risken för inadekvat terapi jämfört VVI och vi har inte heller sett att vi har behövt uppgradera mer än någon enstaka patient till DDD från VVI, vilket ter sig rimligt i förhållande till den ökade frekvensen dosbyten och något högre risk för reintervention med DDD kontra VVI.
2. Antibiotika sätts på avdelningen då patienten rings upp till operation och ges under pågående operation, det vill säga då såret är öppet. Vi ger endast en dos och då peroperativt enligt ovan. Inf Ekvacillin 2g intravenöst eller Dalacin 600 mg intravenöst om Pc-allergi.
Erik Frick, Skövde
– Vi ger alltid en dos antibiotika intravenöst i samband med deviceoperation (cloxacillin alternativt clindamycin). Vid dosbyten lägger vi dessutom in en bit Colla-tamp eller Septo-coll i fickan.
Stefan Wiberg, Västerås
1. Vi är medvetna om att det är störst infektionsrisk vid dosbyten.
Personligen tror jag att själva operationstekniken kan ha betydelse. Jag menar att dosa bör ha så god täckning med subcutis som möjligt. Det innebär att om en dosa ligger ytligt redan från början så bör dosfickan göras om, gärna en ny under den gamla fickan. Likaså, om den nya dosan inte passar bra i den gamla dosfickan, så är det viktigt att inte "tränga ned" den nya dosan i en något för trång gammal dosficka, bättre då att utvidga fickan så att den nya dosan lätt glider ned i en rymligare ficka. Då såret ska sutureras menar jag också att det är viktigt att subcutis sys med "djupa tag" så att det blir ett ordentligt täckande lager subcutant fett ovanför dosan. Vidare får alla patienter tryckförband under några timmar till ett halvt dygn för att minska små blödningar som skulle kunna vara ett bra substrat för infektioner. Självklart sker alla dosbyten i strikt steril miljö på operationssal med tillräcklig ventilation.
2. Alla får 2 g Ekvacillin intravenöst pre- och peroperativt, det vill säga droppet startas då sängen börjar förflyttas till operationsavdelningen. Som alternativ ges Dalacin. I enstaka fall ges ytterligare 1–3 doser intravenös antibiotika, följt av 10 dagar peroral antibiotika, exempelvis vid svåra operationer med lång operationstid, exempelvis över 45 minuter, eller fall där misstänkt infektion förelegat tidigare eller av andra skäl.
Piotr Szamlewski, Linköping
Piotr
Szamlewski
– I samband med dosbyten använder vi en dos intravenös antibiotika perioperativt (Ekvacillin eller Dalacin) med efterföljande peroral behandling i 5–7 dagar. Utöver detta placeras i dosfickan en svamp som frisätter gentamycin. För att åstadkomma bättre immmunförsvar försöker man avlägsna framsidan av bindvävnadskapseln som omger ICD-dosan i dosfickan.
Cecilia Rorsman, Varberg
– Vi ger antibiotikaprofylax vid alla operationer, även nyimplantationer och vid pacemakeroperationer. På ICD och CRT ges Ekvacillin peroperativt och sedan Heracillin en vecka postoperativt. Kanske inte någon riktig vetenskap bakom detta, men med lite längre operationstider blir det stora kostnader vid eventuell infektion. Pacemakerimplantationerna får bara en dos Ekvacillin peroperativt.
Björn Kjellman, Södersjukhuset
Björn Kjellman
– Vi använder antibiotikaprofylax till alla nyimplantationer och dosbyten. Vi ger en engångsdos Ekvacillen 2 g med infusionsstart precis innan vi tar in patienten till operationssalen. Vi använder även lokalt "Gentafleece" (kudde med gentamicin) till alla dosbyten och diabetiker.
