De senaste riktlinjerna från ESC när det gäller CRT kom 2007 och det är dessa som nu har uppdaterats.
– Arbetet går till så att man delar uppgifterna i en expertkommitté som läser alla vetenskapliga publikationer som finns. Var och en skriver sedan ett avsnitt om sin uppgift och sedan diskuteras resultatet i gruppen. Det leder ofta till ganska animerade diskussioner, säger Cecilia Linde. Om bevisningen anses vara tillräckligt stark ändras riktlinjerna. För att bli klassad som A krävs att det finns fler än en randomiserad studie.
När det gäller medelsvår och svår hjärtsvikt har det inte skett någon större förändring i riktlinjerna. Det nya kriteriet för de sämsta patienterna är att de åtminstone måste kunna gå för att bli aktuella för CRT-behandling och definieras så att de har ett års överlevnad.
ESC:s uppdaterade riktlinjer för patienter med hjärtsvikt i NYHA II.
Nya indikationer
Vid lindrig hjärtsvikt har det kommit nya indikationer för NYHA klass 2-patienter som stödjer sig på de nyligen publicerade vetenskapliga studierna REVERSE och MADIT CRT. I de gamla riktlinjerna för NYHA III/IV är gränsen för QRS≥120ms, samma som i inklusionskriteriena i de stora studierna (Mircal, CARE HF, COMPANION). I praktiken låg dock QRS i genomsnitt på 168ms för de patienter som ingick i dessa studier.
– För lindrig hjärtsvikt NYHA II har vi inte utgått från inklusionskrierna i REVERSE och MADIT-CRT utan istället från vilka patienter som dragit nytta av CRT och de har alla haft QRS > 150 ms. Riktlinjerna omfattar inte NYHA klass I-patienter eftersom de var för få i bägge studierna (14-18 procent) för att det skulle gå att dra några slutsatser, säger Cecilia Linde.
För att dessa patienter i framtiden eventuellt ska kunna få CRT krävs en ny studie eftersom existerande bevisning ännu är för svag för att implantera CRT-D i den gruppen.
MADIT CRT. LBBB subanalys med 6 månaders extra uppföljning. Primär endpoint, reduktion av mortalitet oavsett orsak eller första hjärtsvikts-»event« = 57 % (p<0,001)
Tyngre bevisbörda för vänstersidigt skänkelblock
Tidigare analyser av QRS morfologins betydelse för behandlingsnytta av CRT och i NYHA III/IV visade att det är patienter med vänstersidigt skänkelblock, LBBB, som har nytta av CRT. För högersidigt skänkelblock, RBBB, är bevisen för patientnytta svag. I vissa fall verkar det till och med som om CRT kan vara ogynnsamt i denna grupp. Beträffande CRT vid lindrig hjärtsvikt NYHA II visar även REVERSE och MADIT CRTs substudier att patientnyttan av CRT finns just hos patienter med LBBB.
– Vi har diskuterat LBBB men resultaten från MADIT CRT har hittills bara lagts fram muntligt vilket innebär att de inte kommer med i riktlinjerna. Det kommer säkert att påverka i praktiken och nästa gång riktlinjerna ska uppdateras. I dessa typer av analyser är det oerhört viktigt att ha core-analys av varje EKG vilket just nu görs i REVERSE studien.
MADIT CRT visar även i subgruppsanalys att det kvinnliga könet har en ökad vinst i primär enpoint men möjligen även i överlevnad (muntlig rapport) jämfört med männen.
Sprida informationen
De nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård kom senast 2008. Cecilia Linde var med och skrev SBU-dokumentet (Statens beredning för medicinsk utvärdering) som ligger till grund för Socialstyrelsens riktlinjer.
– Jag tror inte att en uppdatering är på gång där, men i praktiken kommer man huvudsakligen att använda sig av ESCs riktlinjer som bygger på de senaste rönen. Det är därför viktigt att sprida den nya informationen till medicinklinikerna så att denna patientgrupp blir vidareremitterade. Den stora utmaningen är att sprida kunskapen vidare till de läkare som träffar dessa patienter.
Cecilia Linde menar att finns det indikation för CRT-D så ska den implanteras. De flesta patienter har indikation för både ICD och CRT och om de uppfyller kriterierna ska de få CRT-D om de drar nytta av den.
– Det krävs alltid en individuell bedömning. Riktlinjerna är inte bindande utan en rekommendation. Jag tror att CRT-D kommer att bli allt vanligare även om CRT-P kan ge god symtomlindring, främst bland äldre.
Det finns ett utbildningsbehov, både i implantationsteknik CRT-D och beträffande nya indikationer för CRT.
– Rent allmänt sker det alldeles för få implantationer. Min personliga reflektion varför det är så är att det handlar om ett tekniskt knepigt ingrepp och att uppföljningarna kräver en hel del. Därför är det bra att samarbeta med hjärtsviktsmottagningarna.
Det är ännu för tidigt att uttala sig om responsen på de nya riktlinjerna men vid de tre läkarmöten Cecilia Linde hittills har talat vid har intresset varit stort. Snart väntar en resa till Rom där hon ska föreläsa vid ett kardiologmöte.
– Jag kommer också att hålla föreläsningar för flera företag som har förstått potentialen i detta.
