Fredrik Gadler, överläkare, hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, är en av de ansvariga bakom Svenska ICD- och Pacemakerregistret. Hans förklaring till uppgången av ICD åren 2004–2009 är att det framförallt är primärpreventionen som har ökat.
– Norrland har till exempel tredubblat sina siffror men överlag har hela landet ökat primärprevention med ICD med 30 procent.
Stockholm ligger högst i landet när det gäller implantationsfrekvens av ICD. Vid Karolinska Universitetssjukhuset har det aldrig funnits några restriktioner och där bestämde man sig tidigt för att tillämpa primärprevention. Under 2009 skedde det totalt 1 011 ICD-nyimplantationer i Sverige varav 551 var primärpreventiva.
Fotnot: I gruppen primärprevention ingår ekg-tachy-indikationerna Profylaktisk samt NSVT (Non sustained VT)
Få patienter från primärvården
Kriterierna för primärprevention med ICD är nedsatt vänsterkammarfunktion och en ejektionsfraktion lägre än 35 procent.
För Karolinska Universitetssjukhusets del ges behandlingen nästan uteslutande till patienter som behandlats där akut och som framförallt lider av ischemisk hjärtsvikt.
– Vi får sällan patienter som blivit remitterade från primärvården, säger Fredrik Gadler. Totalt rör det sig om cirka 5 procent av implantationerna vilket kan te sig motsägelsefullt då större delen av denna patientgrupp sköts inom primärvården.
Det finns en stor andel patienter med lindrig hjärtsvikt och lindriga besvär som bär på risken för plötslig hjärtdöd. Många återfinns inom primärvården och därför hittas inte dessa patienter. Primärvården är många gånger omedvetna om behandlingen och saknar resurser för att screena.
Fredrik Gadler menar att det också har funnits en viss skepsis till ICD-behandling bland andra specialiteter. Det har setts som dyrt och livskvalitetssänkande på grund av risken för falska tillslag.
– Men i dag är de falska tillslagen nere på 5–10 procent mot tidigare 20 procent. Kostnaden för ICD-implementering har halverats och kostnaden per räddat livsår har minskat. Kostnaden för primärpreventiv ICD behandling är ca 70 kronor per dag vilket är lägre än många läkemedelsbehandlingar med liknande indikationer. Antalet patienter som måste behandlas för att rädda ett liv är sex vilket är lågt, anser Fredrik Gadler.
Få tackar nej
Karolinska Universitetssjukhuset har gjort enstaka screeninginsatser med hjälp av olika register för att hitta patienter som tidigare vårdats för hjärtinfarkt. De har sedan kallats tillbaka för att undersöka om deras dåliga vänsterkammarfunktion gör dem aktuella för en ICD-behandling.
– Annars har vi inga särskilda rutiner för detta utan kunskapen finns bland klinikens läkare som föreslår ICD i de fall det är aktuellt.
Läkarna tittar främst på om det finns andra sjukdomar och förväntad livslängd som talar emot att patienten skulle dra nytta av ICD behandling.
– Patienter som är 80+ och patienter med annan livsförkortande sjukdom har ingen nytta av primärprevention utan då väljer man att avstå från behandling, säger Fredrik Gadler.
Patienten blir alltid informerad om att det finns komplikationsrisker och risker för störningar i systemet.
– Vi vill ha en välinformerad patient som önskar och vill få behandlingen. Det är få som tackar nej. Däremot kan det ibland uppstå ett informationsgap när en patient som mår relativt väl får veta att det finns en risk för plötslig död och därför erbjuds ICD. Många patienter blir upprörda och undrar varför de inte fått veta detta tidigare. Jag brukar svara att behandlingsrutinerna har ändrats baserat på nya vetenskapliga rön och studier vilket brukar förekomma deras reaktion.
Tidigare behandling
Förra året publicerades MADIT CRT-studien och denna tillsammans med REVERSE-studien ger nu evidens för att behandla hjärtsviktspatienter med CRT tidigare i sjukdomsförloppet. Går det att se samma tendenser i Svenska ICD- och Pacemakerregistret?
– Nej, det går inte att mäta men CRT-D har ökat. REVERSE-studien drivs av min chef, Cecilia Linde, vilket har gett genomslag på hur kliniken behandlar patienter men vi har i Pacemakerregistret inte tittat specifikt på klass två-patienter och hur ökningen ser ut där, säger Fredrik Gadler. Det är en knivig fråga. Socialstyrelsen satte en låg siffra för att ge CRT-D eftersom de ansåg att det fanns lite att vinna och att det räckte med CRT-P. Jag resonerar som så att om det finns indikation för primärprevention med ICD räcker det inte med enbart CRT-P om patienten inte tillhör gruppen 80+ eller har andra livshotande sjukdomar.
På Karolinska Universitetssjukhuset får runt 20 procent av patienterna enbart CRT-P och i hela Sverige ligger den siffran runt 30 procent.
Finns mörkertal
Fredrik Gadler tror att behandling med ICD kommer att fortsätta öka. Det finns ett stort mörkertal när det gäller patienter i riskgrupper som inte screenats och erbjudits behandling. Danmark ligger före Sverige i denna fråga och där sker 175 ICD-implantationer per miljon invånare och år. Motsvarande siffra i Sverige är 109 per miljon invånare och år.
– Danskarna har hållit på längre och har en bättre organiserad hjärtsjukvård. Det finns några stora hjärtvårdscenter som har ett bra samarbete och där man har enats om behandlingsprinciperna. I Sverige finns det för många viljor inom sjukvården och det saknas adekvat styrning. Socialstyrelsen kommer enbart med rekommendationer, sedan är det upp till varje landsting och sjukhus att själv avgöra vad man vill göra.
Till skillnad från i Danmark, där hem-monitorering är mycket vanligt, har Karolinska Universitetssjukhuset valt att enbart använda sig av hem-monitorering för enstaka patienter där de förväntar sig problem eller i slutet av ICD:ns driftstid.
– I övrigt kallar vi in patienten för kontroll en gång per år. Behandling med ICD har inte ökat lavinartat utan befinner sig fortfarande inom ramen för vad vi klarar av att sköta. I Stockholmsområdet finns det 1 142 patienter med ICD varav Karolinska Universitetssjukhuset har hand om cirka 400 stycken. Resterande är uppdelade på tre andra sjukhus.
Nordiskt register på gång
Också Svenska ICD- och Pacemakerregistret fortsätter att utvecklas. Syftet med registret är att öka patientsäkerheten och höja kvaliteten i vården.
– Registret kommer att bli mer användarvänligt för de kliniker som är med och registrerar. Här kan de jämföra sina egna patienter med regionen, riket etcetera. Vi ska förbättra statistikfunktionerna och titta mer på värden som till exempel livskvalité. Registret kommer också att integreras med olika datajournalsystem. En nyhet är det nordiska register som är på gång. Vi har redan avtal med Norge och förhandlar med Finland och Island. Danmark har redan ett nästan lika bra register men det är inte internetbaserat som vårt, avslutar Fredrik Gadler.
